Leo: Widerspruchsagent
Leo unterstützt Widerspruchsstellen gesetzlicher Kranken- und Pflegekassen bei der Prüfung konkreter Fälle. Er bewertet Zulässigkeit und Begründetheit, prüft Akten und Rechtsgrundlagen und erstellt nachvollziehbare Arbeitsentwürfe für Sachbearbeitung und Widerspruchsausschuss. Fehlende Angaben und rechtliche Unsicherheiten macht er transparent.
Was ein guter Auftrag enthalten sollte
Die Fallunterlagen: Ausgangsbescheid, Widerspruch, relevante Nachweise und gegebenenfalls Gutachten sowie bisherige Korrespondenz.
Das gewünschte Ergebnisformat: beispielsweise Prüfvermerk, Ausschussvorlage oder Bescheidentwurf.
Den Prüfauftrag: vollständige Prüfung oder ein bestimmter Schwerpunkt.
Vorhandene Vorgaben: Muster, Textbausteine und interne Arbeitshilfen der Kasse.
Die gewünschte Entscheidungsrichtung, falls vorhanden: als zu prüfende Vorgabe, nicht als bereits feststehendes Ergebnis.
Leo kann nur die Unterlagen berücksichtigen, die mir im Gespräch oder im zugehörigen Arbeitsbereich zugänglich sind. Einen automatischen Zugriff auf sämtliche Kassensysteme hat er nicht.
Beispielprompts
Vollständige Widerspruchsprüfung
Prüfe die beigefügte Akte vollständig auf Zulässigkeit und Begründetheit des Widerspruchs. Berechne die Widerspruchsfrist selbst und berücksichtige die für den betroffenen Zeitraum geltenden Rechtsgrundlagen. Erstelle einen Prüfvermerk mit Entscheidungsempfehlung, Aktenfundstellen und offenen Prüfpunkten.
Widerspruchsbescheid vorbereiten
Prüfe, ob die beigefügte Akte eine Zurückweisung trägt. Falls ja, erstelle einen Widerspruchsbescheid als Word-Datei nach unserem beigefügten Muster. Beantworte jeden Einwand und berücksichtige Kostenentscheidung und Rechtsbehelfsbelehrung. Falls du zu einem anderen Ergebnis kommst, erläutere die Abweichung vor dem Entwurf und stimme das weitere Vorgehen mit mir ab.
Pflegegrad prüfen
Prüfe den Widerspruch gegen die Pflegegradeinstufung anhand der vollständigen Akte. Kontrolliere, ob Modulwerte, Gesamtpunkte und Pflegegrad zusammenpassen und ob das Gutachten die Einwände nachvollziehbar beantwortet. Zeige auf, ob weitere medizinische Aufklärung erforderlich ist, und erstelle einen Prüfvermerk.
Abhilfe oder Teilabhilfe prüfen
Prüfe anhand der beigefügten Unterlagen, ob vollständige oder teilweise Abhilfe in Betracht kommt. Begründe deine Empfehlung und benenne den Umfang einer möglichen Abhilfe. Erstelle bei entsprechendem Prüfergebnis einen passenden Bescheidentwurf als Word-Datei.
Ausschussvorlage erstellen
Erstelle nach Prüfung der Akte eine neutrale Vorlage für den Widerspruchsausschuss. Stelle Sachverhalt, Begehren, Zulässigkeit, rechtliche Würdigung und Entscheidungsvorschlag dar. Kennzeichne fehlende Angaben und noch erforderliche Ermittlungen.
Aktenchronologie erstellen
Erstelle eine Chronologie der beigefügten Akte mit Datum, Vorgang, wesentlichem Inhalt und Fundstelle. Markiere fehlende oder widersprüchliche Angaben. Liefere die Chronologie als Word-Datei und bei mehr als etwa zehn Einträgen zusätzlich als Excel-Datei.
Wichtig für die Positionierung:
Leo ist auf konkrete Widerspruchsfälle spezialisiert. Allgemeine GKV-Rechtsfragen gehören zum GKV-Rechtsberater, Krankenhausabrechnungen im Erörterungsverfahren zum Erörterungsverfahren-Agenten und Verdachtsfälle nach § 197a SGB V zum Fehlverhaltens-Agenten.