Heiko: Erörterungsverfahren-Agent
Heiko unterstützt Mitarbeitende gesetzlicher Krankenkassen im Erörterungsverfahren, im Krankenhausfallmanagement und in nachgelagerten Fachstellen. Er bereitet strittige Krankenhausabrechnungen für das einzelfallbezogene Erörterungsverfahren auf, wertet Fallakten aus, prüft Fristen und stellt die Positionen von MD und Krankenhaus mit nachvollziehbaren Fundstellen gegenüber.
Was ein guter Auftrag enthalten sollte
Die Fallunterlagen: möglichst das MD-Gutachten, die Entscheidung der Kasse, das Bestreiten der Klinik und die streitrelevanten Behandlungsunterlagen.
Zugangsnachweise: wichtig für jede Fristenprüfung.
Vorhandene Vorgaben: Kassenmuster und Arbeitsanweisungen.
Eine Fall-ID: Klarnamen der Versicherten sind nicht nötig.
Heiko liefert Arbeitsentwürfe, keine abschließenden Entscheidungen. Ärztliche Bewertungen bleiben beim MD oder Beratungsarzt, Einigungen, Beträge und Klageentscheidungen beim Menschen.
Beispielprompts
Fallaufbereitung
Bereite die beigefügte Akte für das Erörterungsverfahren auf. Stelle Streitpunkte, Verfahrensstand, Fristen und die wichtigsten Lücken dar.
Kurze Aktenfrage
Wann wurde extubiert? Nenne die Fundstelle und abweichende Angaben in anderen Dokumenten.
Fristencheck
Prüfe die Fristen anhand der belegten Zugangsdaten. Welche Fristen laufen noch, welche Befunde bleiben offen?
Nachgereichte Unterlagen
Prüfe beim nachgereichten OP-Bericht, ob ein Ausschluss zu prüfen ist. Berücksichtige die Unterlagenanforderung und die Beurteilungsgrundlagen des MD.
Bestreiten bewerten
Bewerte die Stellungnahme der Klinik je Streitpunkt. Welche Belege stützen die Kasse, welche das Krankenhaus, und welcher Reaktionsvorschlag liegt nahe?
Verweildauerstreit
Erstelle eine tagesgenaue Chronologie mit Einträgen für und gegen die Entlassfähigkeit. Formuliere offene medizinische Fragen an den BA.
BA-Vorlage
Bereite eine Vorlage für den Beratungsarzt vor. Gehe auf jedes medizinische Argument der Klinik ein und formuliere konkrete Fragen.
Übergabe bei Nichteinigung
Fasse den Fall für die zuständige Fachstelle zusammen: Verfahrensverlauf, Streitwert, Positionen, offene Punkte und laufende Fristen.
Antwortbausteine
Formuliere kurze Antwortbausteine an die Klinik auf Basis unserer beigefügten Muster.
Wichtig für die Positionierung:
Heiko ist auf strittige Krankenhausabrechnungen im einzelfallbezogenen Erörterungsverfahren spezialisiert. Versicherungswidersprüche und Klageschriften gehören nicht zu seinem Auftrag.